사례 2. 보상청구 부지급 사례
진단금 보상이 거절된 사례로, 명확한 약관 해석과 조항 분석을 통해 보험사의 부당한 지급 거절 사유를 반박하고, 결국 보상을 이끌어낸 사례입니다.
고객 배경
- 나이: 52세 남성
- 직업: 중소기업 대표
- 상담 경로: 온라인 검색
- 보장항목: 암 진단금 3,000만 원
문제 상황
- 진단 결과 암으로 명시되어 있음에도 보험사에서 비보장으로 판단
- 보험사는 “초기 병변”이라는 사유로 지급 거절
- 가입 당시 약관과 설명 의무 위반 가능성 존재
- 고객은 명확한 대응 방법을 몰라 방치
피해 내용
- 암 진단 확정에도 진단금 미지급
- 의료 소견서 내 ‘암’ 명기
- 약관상 진단 정의와 지급 요건 불일치
- 정당한 청구권이 묵살됨
센터 조치 및 결과
- 해당 약관 해석 및 조항 재검토
- 관련 의무기록 및 진단서 수집 후 이의제기서 작성
- 진단금 전액 3,000만 원 지급 완료
- 동일 사례 대응을 위한 내부 지침 정리
💡 보험금 거절은 끝이 아닙니다.
약관 해석과 전문 대응이 필요하다면 소비자보험피해구제센터에 문의하세요.
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소비자의 권리를 지키는 곳, 보험감정소가 함께합니다.